Mercredi 23 juillet 3 23 /07 /Juil 21:22
- Publié dans : V A E

DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS
DE L'EXPÉRIENCE
Diplôme professionnel d'aide-soigant
Livret de recevabilité de la demande
Livret 1
Votre identité

    Vous-même :
Madame :      Mlle :      Monsieur :      (votre nom de naissance)
Votre nom marital ou d'usage :  
Vos prénoms :  
Votre date de naissance :  
Votre lieu de naissance :  
Code postal du lieu de naissance :  
    Votre adresse :
Adresse :  
  
Code postal :   Commune :  Tél. domicile :   Autre (travail, portable) :  
Adresse professionnelle (facultative) :  
Code postal :   Commune :  
    Votre situation actuelle :  
    -  vous exercez actuellement une activité salariée         
    -  vous exercez actuellement une activité non salariée :         
    -  vous êtes actuellement sans emploi         
    Et/ou :
    -  vous exercez actuellement une activité bénévole         

Cadre réservé à l'administration

    No de dossier :  
    Date de réception du dossier :  

Déclaration sur l'honneur

    Je soussigné(e),  
    Déclare sur l'honneur que les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l'expérience en vue de l'obtention du 
(diplôme visé) constitue l'unique demande pour ce diplôme pour la même année civile.
    Je m'engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l'expérience pour des diplômes ou titres différents durant la présente année civile.
    Fait à   Le  

Signature du candidat

Conditions pour être candidat à l'obtention du DPAS
par la validation des acquis de l'expérience

    Pour être candidat à l'obtention du DPAS par la validation des acquis de l'expérience, deux conditions sont requises :
    1.  La première condition porte sur la nature de votre expérience professionnelle :
    Votre expérience professionnelle doit être en relation avec le contenu du diplôme professionnel d'aide-soignant.
    Vous devez avoir réalisé des soins d'hygiène et de confort auprès des personnes (toilette, habillage, prise de repas, élimination, déplacement...) en établissement ou au domicile des personnes :
    -  soit auprès de personnes dépendantes ou inconscientes ;
    -  soit auprès de personnes ayant un certain degré de participation.
    Il peut s'agir d'une activité salariée, non salariée ou bénévole.
    2.  La deuxième condition porte sur la durée de votre expérience en relation avec le contenu du DPAS :
    La durée de l'expérience correspondant à la première condition doit être au minimum de 5 ans sur les 12 dernières années.
    Il s'agit de la durée réelle de l'expérience, y compris en discontinu, et non d'une période. Cette durée s'exprime en équivalent temps plein.
    « Les périodes de formation initiale ou continue, quel que soit le statut de la personne, ainsi que les stages et les périodes de formation en milieu professionnel effectués pour la préparation d'un diplôme ou d'un titre ne sont pas prises en compte dans la durée d'expérience requise. » (décret no 2002-615 du 26 avril 2002).
    

Récapitulatif de vos activités exercées en rapport direct avec le contenu du diplôme visé

INTITULÉ DU POSTE
ou de la fonction
ou de votre activité
(figurant sur votre bulletin
de salaire,
attestation de travail
ou d'activité).
Précisez si vous étiez salarié,
non salarié ou bénévole

PÉRIODE D'ACTIVITÉ

 

(depuis le)

(jusqu'au)

TRAVAIL
à temps
complet
(oui/non)

SI TEMPS PARTIEL
indiquez le %
par rapport au temps plein
ou le nombre d'heures
par mois

DURÉE
de l'activité
(en heures)

NOM ET ADRESSE
de la structure
dans laquelle
vous avez exercé

DANS CET EMPLOI
ou dans cette fonction
bénévole, avez-vous réalisé
des soins d'hygiène
et de confort
auprès des personnes
(toilette, habillage,
prise de repas, élimination,
déplacement,...) ?

 

 

 

 

 

 

 

Oui Non

 

 

 

 

 

 

 

 

Oui Non

 

 

 

 

 

 

 

 

Oui Non

 

Total des périodes d'activités en années équivalent temps pleine :

 

 

 

 

 

 

 

 

Récapitulatif de vos activités exercées en rapport direct avec le contenu du diplôme visé

INTITULÉ DU POSTE
ou de la fonction
ou de votre activité
(figurant sur votre bulletin
de salaire,
attestation de travail
ou d'activité).
Précisez si vous étiez salarié,
non salarié ou bénévole

PÉRIODE D'ACTIVITÉ

 

(depuis le)

(jusqu'au)

TRAVAIL
à temps
complet
(oui/non)

SI TEMPS PARTIEL
indiquez le %
par rapport au temps plein
ou le nombre d'heures
par mois

DURÉE
de l'activité
(en années/
équivalent
temps
plein)

NOM ET ADRESSE
de la structure
dans laquelle
vous avez exercé

DANS CET EMPLOI
ou dans cette fonction
bénévole, avez-vous réalisé
des soins d'hygiène
et de confort
auprès des personnes
(toilette, habillage,
prise de repas, élimination,
déplacement,...) ?

 

 

 

 

 

 

 

Oui Non

 

 

 

 

 

 

 

 

Oui Non

 

 

 

 

 

 

 

 

Oui Non

 

Total des périodes d'activités en années équivalent temps pleine :

 

 

 

 

 

 

 

 

Pièces à joindre obligatoirement à votre demande

    Pour justifier de votre identité, vous pouvez joindre :
    -  une photocopie recto verso de votre carte d'identité,
    -  ou une photocopie de votre passeport,
    -  ou une photocopie de votre carte de séjour en cours de validité.
    Pour justifier de chacune de vos activités salariées, non salariées ou bénévoles :
    1.  Pour vos activités salariées :
    -  soit une attestation signée de votre employeur (vous en trouverez un modèle dans ce dossier, pensez au besoin à photocopier ce modèle) ;
    -  soit vos bulletins de salaire (les bulletins récapitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander d'attestation à votre employeur.
    De plus joignez un relevé de carrière (de la CNAV des travailleurs salariés pour Paris et sa région et de la CRAM pour la province) en complément si cela vous est possible.
    2.  Pour vos activités bénévoles : une attestation signée par deux responsables de l'association dans laquelle vous avez exercé ayant pouvoir de signature (vous en trouverez un modèle dans ce dossier, pensez au besoin à photocopier ce modèle).
    Cette attestation est obligatoire pour que vos activités bénévoles soient prises en compte.
    Attention : vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 Euro d'amende. « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie de quelque manière que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques » (code pénal, article 441-1).

Attestation d'activités salariées
(à remplir par l'employeur)

    Je soussigné(e) M., Mme ou Mlle 
    Agissant en qualité de : 
    Nom de la structure : 
    Type de la structure :
    Principale activité de la structure :
    Organisme gestionnaire de la structure :
    Code NAF : 
    Certifie que Mme ou M. 
    Né(e) le      à 
    Et demeurant à : 
    
    Est ou a été employé(e) depuis le :  jusqu'au : 
    Travail à temps complet : oui/non.
    Si temps partiel, indiquez le pourcentage par rapport au temps plein.
    Principales activités réalisées dans le cadre de cet emploi :
    (Précisez notamment la nature de l'aide ou des soins apportés aux personnes)
    Durée totale cumulée du nombre d'heures de travail effectuées dans l'emploi (en années équivalents-temps plein) :
    
    
    
    
    A,    le

Signature et cachet de l'employeur

    Attention : vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 Euro d'amende. « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie de quelque manière que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques » (code pénal, article 441-1).

Attestation d'activités bénévoles
(à remplir par l'association ou l'organisme d'accueil)

    Nous soussigné(e)s : 
    et 
    Agissant en qualité de : 
    et 
    Nom de l'association ou de la structure : 
    Activité de l'association ou de la structure : 
    Organisme gestionnaire de la structure, le cas échéant : 
    Pour une association, préciser la date et le lieu de déclaration :
    Déclarée le  à 
    Certifions que Mme ou M. 
    Né(e) le  à 
    et demeurant à : 
    
    A exercé une activité bénévole depuis le  jusqu'au 
    Nombre d'heures par semaine : 
    Détail des activités bénévoles assurées :
    Nature des activités (préciser notamment la nature de l'aide ou des soins apportés aux personnes) :
    
    
    
    
    Lieu ou structure dans laquelle ces activités ont été réalisées :
    
    
    Publics auprès desquels ces activités ont été réalisées :
    
    
    Ces activités bénévoles étaient-elles encadrées ? Si oui, par qui ?
    
    
    Durée totale cumulée du nombre d'heures effectuées dans l'activité (estimation en années-équivalents temps plein) :
    
    
    
    
    A,    le

Signatures et cachet de deux responsables
de l'association ou de l'organisme d'accueil

    Attention : vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 Euro d'amende. « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie de quelque manière que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques » (code pénal, article 441-1).

Accusé de réception de votre demande
(il vous sera retourné par les services de la DRASS/DDASS)

    Partie à remplir par le demandeur
    Madame, Mademoiselle, Monsieur : 
    (votre nom de naissance)
    Votre nom marital ou d'usage : 
    Vos prénoms : 
    Votre date de naissance : 
    Votre adresse : 
    Code postal :  Commune : 
    Diplôme pour lequel la validation des acquis de l'expérience est demandée : 
    Partie à remplir par les services de la DRASS/DDASS
    Madame, Mademoiselle, Monsieur
    J'accuse réception de votre demande de validation des acquis de l'expérience (livret 1), déposée auprès des services de la DRASS/DDASS à la date du ..../..../......
    A la suite de l'examen des informations et des justificatifs que vous avez fournis, votre demande fera prochainement l'objet d'une décision de recevabilité qui vous sera notifiée par courrier.
    DRASS/DDASS de :  Service (cachet) : 
    Date : ..../..../......
    Nom du signataire et signature : 
    No de la demande : 
    (s'il y a lieu)
    Avant d'adresser ce document à la DRASS/DDASS, faites une photocopie de l'ensemble de ce dossier et des pièces jointes et conservez un exemplaire.

Annexe II à l'arrêté du 25 janvier 2005 relatif aux modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience pour l'obtention du diplôme professionnel d'aide soignant

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